Formulaire | Collecte autoprélèvement par gargarisme Covid-19 | Collecte autoprélèvement par gargarisme Covid-19

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Féminin

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Cellulaire

Téléphone

Poste

Courriel - Si possible, indiquez le même courriel que vous utilisez sur la plateforme provinciale de dépistage Covid-19

Adresse

Ville

Code postal - A1A 1A1

Parents

Prénom de la mère

Nom de la mère

Prénom du père (Si inconnu, écrire inconnu dans la case)

Nom du père (Si inconnu, écrire inconnu dans la case)

Travailleur de la santé

Tous les champs sont obligatoires

Type de travailleur

Médecin

Travailleur du CIUSSS MCQ

Informations cliniques requises

Tous les champs sont obligatoires

Date et heure du prélèvement

Avez-vous été en contact avec un cas positif?

Oui

Non

Milieu de travail

Présentez-vous des symptômes compatibles Covid-19?

Oui

Non

Avez-vous voyagé hors Québec dans les 14 derniers jours?

Oui

Non

Points de dépôt

Tous les champs sont obligatoires

Sélectionner le point de dépôt dans lequel vous vous présenterez pour remettre votre prélèvement par gargarisme.
Les horaires sont sujets à changement sans préavis.

Trois-Rivières 6875, boul. Jean-XXIII
Trois-Rivières
Note :
Ouvert 7 jours / 7 de 8h à 12h.
Ouvert 7 jours / 7 de 13h à 16h.

Shawinigan 3980, 105E avenue
Shawinigan
Note :
Ouvert 7 jours / 7 de 8h à 12h.

Drummondville 455B, boul. Saint-Joseph
Drummondville
Note :
Ouvert dimanche, lundi, mardi, mercredi, vendredi et samedi de 8h à 12h.
Ouvert dimanche, lundi, mardi, mercredi, vendredi et samedi de 13h à 16h.
Ouvert jeudi de 10h à 12h.
Ouvert jeudi de 13h à 18h.

Victoriaville 1111, Bd Jutras E
Victoriaville
Note :
Ouvert dimanche, lundi, mardi, mercredi, vendredi et samedi de 8h à 12h.
Ouvert dimanche, lundi, mardi, mercredi, vendredi et samedi de 13h à 16h.
Ouvert jeudi de 10h à 12h.
Ouvert jeudi de 13h à 18h.

La Tuque Centre multiservices de santé et de services sociaux du Haut-Saint-Maurice
885, boul. Ducharme
La Tuque
Note :
Ouvert lundi, mercredi et vendredi de 8h30 à 11h30.

Fortierville Centre multiservices de santé et de services sociaux de Fortierville
216, rue Principale
Fortierville
Note :
Déposez votre prélèvement directement au laboratoire.
Ouvert lundi et mercredi de 9h à 12h.
Ouvert mardi de 8h à 16h.
Ouvert jeudi de 9h à 18h.

St-Tite 514, Rue du Moulin St-Tite
St-Tite
Note :
Ouvert lundi et vendredi de 8h à 10h45.
Ouvert mercredi de 15h à 18h.

Louiseville 550, Boulevard St-Laurent Est, Louiseville
Louiseville
Note :
Passer par la porte arrière.
Ouvert lundi et vendredi de 8h à 11h45.
Ouvert mercredi de 9h à 12h45.

Nicolet 675, rue St-Jean-Baptiste
Nicolet
Note :
Ouvert lundi et vendredi de 8h à 12h.
Ouvert lundi et vendredi de 13h à 16h.
Ouvert mercredi de 10h à 12h.
Ouvert mercredi de 13h à 18h.

Sélectionner la date de dépôt de votre prélèvement par gargarisme

Consentement du travailleur effectuant un autoprélèvement par gargarisme de la COVID-19

Champ obligatoire

J'autorise le personnel du CIUSSS MCQ ayant accès à mon dossier usager à transmettre le résultat de mon autodépistage à la plateforme de dépistage du ministère de la Santé et des Services sociaux (ci - après MSSS) ainsi que toute autre information jugée pertinente et nécessaire du présent formulaire à la plateforme de dépistage du MSSS. Je soussigné, autorise que le résultat de mon auto-dépistage me soit communiqué par courriel. Je suis informé des éléments suivants : Seul le personnel du CIUSSS MCQ peut avoir accès aux renseignements prévus au présent formulaire si cela est nécessaire à leur fonction. Les outils utilisés par le CIUSSS MCQ permettent d’assurer la confidentialité des renseignements transmis, mais il est possible que mon fournisseur de messagerie courriel n’assure pas le même niveau de confidentialité. Il est de ma responsabilité de faire les validations nécessaires auprès de mon fournisseur de messagerie courriel, le cas échéant. Il m’appartient d’assurer de maintenir la confidentialité de ma messagerie courriel ainsi que de ma messagerie texte et de m’assurer qu'elles ne sont pas accessibles à d’autres personnes ou de leur transmettre le courriel ou le message texte qui me seront notifiés. L’adresse de messagerie courriel ou texte du CIUSSS MCQ ne doit pas être utilisée afin d’obtenir des services ou d’échanger avec des membres du personnel du CIUSSS MCQ. Cette autorisation est valable que pour le présent autodépistage.

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